P-HATTRA INDONESIA

P-HATTRA INDONESIA (PERKUMPULAN PENYEHAT TRADISIONAL INDONESIA) SK.MENKUMHAM RI. NO: AHU-0009013.AH.01.07/18, ikut serta Dalam mendukung Program Pemerintah/Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yaitu PP. 103 tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional, Pasal 30, ayat 1, 2 dan 3

PP. 103, TAHUN 2O14

BERITANEGARA
REPUBLIK INDONESIA
No.1994, 2016 KEMENKES. Kesehatan Tradisional Empiris.
Pelayanan. Pencabutan.
PERATURANMENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
NOMOR61TAHUN2016
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9, Pasal 23,
Pasal 26ayat (3), Pasal 39 ayat (8),danPasal 57 ayat (2)
Peraturan Pemerintah Nomor 103 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional, perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014Nomor244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Republik IndonesiaNegara Nomor 5679);
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-2-3. Peraturan Pemerintah Nomor 103 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 369, Tambahan
Lembaran NegaraRepublik IndonesiaNomor 5643);
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1787/Menkes/Per/XII/2010 tentang Iklan dan Publikasi
Pelayanan Kesehatan(Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2010Nomor673);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 007 Tahun 2012
tentang Registrasi Obat Tradisional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 226);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 90 Tahun 2013
tentang Sentra Pengembangan dan Penerapan
Pengobatan Tradisional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 193);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor1508);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
381/Menkes/SK/III/2007 tentang Kebijakan Obat
Tradisional Nasional;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANGPELAYANAN
KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-3-BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
adalahpenerapan kesehatan tradisional yang manfaat
dan keamanannya terbukti secara empiris.
2. Obat Tradisional adalah bahan atau ramuan bahan yang
berupa bahan tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral,
sediaan sarian (galenik), atau campuran dari bahan
tersebut yang secara turun temurun telah digunakan
untuk pengobatan, dan dapat diterapkan sesuai dengan
norma yang berlaku di masyarakat.
3. Penyehat Tradisional adalah setiap orang yang
melakukan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
yang pengetahuan dan keterampilannya diperoleh
melalui pengalaman turun temurun atau pendidikan non
formal.
4. Surat Terdaftar Penyehat Tradisional yang selanjutnya
disingkat STPT adalah bukti tertulis yang diberikan
kepada Penyehat Tradisional yang telah mendaftar untuk
memberikan pelayanan kesehatan tradisional empiris.
5. Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk
melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris.
6. Klien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatan dan/atau pelayanan kesehatan
tradisional empiris.
7. Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia
yang memegang kekuasaan pemerintahan negara
Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan
menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
8. PemerintahDaerah adalah kepala daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-4-9. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan.
Pasal 2
Pengaturan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
bertujuan untuk:
a. mewujudkan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
TradisionalEmpirisyang aman dan bermanfaat;
b. pedoman penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris bagi pemerintah, pemerintah daerah,
dan penyehat tradisional; dan
c. pedoman pelaksanaan pembinaan dan pengawasan
secara berjenjang oleh pemerintah dan lintas sektor
terkait terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan
tradisional.
BAB II
PENDAFTARAN
BagianKesatu
Penyehat Tradisional
Pasal 3
(1) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris dilaksanakan
oleh Penyehat Tradisional berdasarkanpengetahuandan
keterampilan yang diperoleh secara turun temurun atau
melalui pendidikan non formal.
(2) Pengetahuan dan keterampilan secara turun temurun
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh melalui
magang pada Penyehat Tradisional senior yang telah
memiliki pengalaman memberikan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris secara aman dan bermanfaat paling
sedikit 5 (lima)tahun.
(3) Pengetahuan dan keterampilan yang didapat dari
pendidikan nonformal sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diperoleh melalui pelatihan atau kursus yang
dibuktikan dengan sertifikat kompetensi yang
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-5-dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi Kompetensi (LSK)
yang menjadi mitra dan diakui oleh Instansi Pembinaan
Kursus dan Pelatihan Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(4) Kegiatan magang sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus dibuktikan dengan surat keterangan dari tempat
kegiatan magang.
(5) Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
menyatakan kemampuan peserta magang telah cukup
memadai untuk melakukan praktik Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris secara mandiri.
BagianKedua
Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT)
Pasal 4
(1) Penyehat Tradisional yang akan melakukan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris wajib memiliki STPT;
(2) Penyehat Tradisional sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) hanya dapat memiliki 1 (satu) STPT;
(3) STPT sebagaimana dimaksud padaayat (2) hanya berlaku
untuk 1 (satu) tempat praktik;
(4) STPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya
diberikan kepada Penyehat Tradisional yang tidak
melakukan intervensi terhadap tubuh yang bersifat
invasif serta tidak bertentangan dengan konsep dan ciri
khas pelayanan kesehatan tradisional empiris.
Pasal5
(1) Untuk mendapatkan STPT, Penyehat Tradisional harus
mengajukan permohonantertulis kepada pemerintah
daerahkabupaten/kota dengan melampirkan:
a. surat pernyataan mengenai metode atau teknik
pelayanan yangdiberikan;
b. fotokopi KTP yang masih berlaku;
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-6-c. pas photo terbaru ukuran 4x6 cm(empat kali enam
centi meter)sebanyak 2 (dua) lembar;
d. surat keterangan lokasi tempat praktik dari lurah
atau desa;
e. surat pengantar puskesmas;
f. surat rekomendasi dari dinas kesehatan
kabupaten/kota; dan
g. surat rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat
keterangan dari tempat kegiatan magang.
(2) Rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dapat
diberikan setelah dilakukan penilaian teknis terhadap
metode dan teknik dalam penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris yang akan diterapkan.
(3) Penilaian teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dengan
membentuk tim penilai teknis yangunsurnya meliputi :
a. tokoh masyarakat;
b. asosiasi Penyehat Tradisional empiris terkait; dan
c. dinas kesehatan kabupaten/kota.
(4) Selain unsur dalam tim penilai teknis sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dinas kesehatan kabupaten/kota
dapat melibatkan pakar bidang kesehatan tradisional
empirisatau orang yang memiliki pengetahuan di bidang
kesehatan tradisional.
(5) Hasil penilaian tim penilai teknis sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) menjadi pertimbangan dinas kesehatan
kabupaten/kota dalam mengeluarkan surat rekomendasi.
(6) Dalam hal STPT dikeluarkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota, surat rekomendasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf f tidak diperlukan dan
hasil penilaian tim penilai teknis sebagaimana dimaksud
pada ayat (5) tetap menjadi pertimbangan dinas
kesehatan kabupaten/kota untuk mengeluarkan STPT.
(7) Contoh STPT, surat permohonan pendaftaran penyehat
tradisional, surat pernyataan penyehat tradisional, surat
keterangan lokasi tempat praktik dari lurah atau desa,
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-7-surat pengantar puskesmas, surat rekomendasi dinas
kesehatan kabupaten/kota, dan form penilaian teknis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
tercantum dalam formulir I, II, III, IV, V, VI, dan VII yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal6
Dalammelakukanpenilaian teknis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (2), dinas kesehatan kabupaten/kota
dapat melibatkanunit yang salah satu fungsinyamelakukan
penapisan atas cara metode/teknik/bahan/alat berteknologi
pelayanan kesehatan tradisional yang digunakan.
Pasal7
(1) STPT berlaku selama 2 (dua) tahun dan dapat
diperpanjang kembali.
(2) Untuk memperpanjang STPT sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Penyehat Tradisional harus mengajukan
permohonan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota
dengan melampirkan:
a. fotokopi STPT yang masih berlaku;dan
b. rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota.
(3) Rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, diberikan
setelah dilakukan penilaian teknis.
(4) Permohonan perpanjangan STPT sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) diajukan paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelum jangka waktu STPT berakhir.
Pasal 8
STPT dinyatakan tidak berlaku, apabila:
a. dicabut/dibatalkan;
b. habis masa berlakunya dan tidak diperpanjang;
c. pindah tempat praktik diluar kabupaten/kota penerbit
STPT;
d. meninggal dunia; atau
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-8-e. atas permintaan penyehat tradisional
Pasal9
STPT digunakan dalam rangka pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
oleh pemerintah daerah kabupaten/kota.
BAB III
PENYELENGGARAAN
BagianKesatu
Umum
Pasal 10
(1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional
empiris diselenggarakan harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
a. dapat dipertanggungjawabkan keamanan dan
manfaatnya secara empiris, dan digunakan secara
rasional;
b. tidak bertentangan dengan norma agama dan norma
yang berlaku di masyarakat; dan
c. tidak bertentangan dengan program pemerintah
dalam upaya peningkatan derajat kesehatan
masyarakat.
(2) Tidak bertentangan dengan norma agama sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf byaitu tidak memberikan
pelayanan dalam bentuk klenik/mistik/menggunakan
bantuan makhluk gaibdanramalan nasib.
(3) Tidak bertentangan dengan norma yang berlaku di
masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hurufb
yaitu tidak melanggar nilai-nilai hukum, kesusilaan,
kesopanan dan budaya.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-9-Pasal 11
Konseppelayanan kesehatan tradisional meliputi:
a. adanya gangguan kesehatan individu disebabkan oleh
ketidakseimbangan unsur fisik, mental, spiritual, sosial
dan budaya;
b. manusia memiliki kemampuan beradaptasi dan
penyembuhandiri sendiri (self healing); dan
c. penyehatan dilakukan dengan pendekatan holistik
(menyeluruh) dan menggunakan pendekatan alamiah
yang bertujuan untuk menyeimbangkan kembali antara
kemampuan adaptasi dengan penyebab gangguan
kesehatan.
Pasal 12
(1) Pelayanan Kesehatan TradisionalEmpirismempunyai ciri
khas meliputi:
a. asalbudaya;
b. prosedur penetapan kondisi kesehatan Klien;
c. kondisi kesehatan Klien;
d. tatalaksana Pelayanan Kesehatan Tradisional
Empiris; dan
e. menggunakan alat dan teknologi kesehatan
tradisional empiris yang sesuai dengan
keilmuannya.
(2) Asal budaya sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
huruf a memiliki arti bahwa pelayanan kesehatan
tradisional berasal dari tradisi budaya asli yang turun
temurun dari suatu masyarakat tertentu.
(3) Prosedur penetapan kondisi kesehatan Klien
sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) huruf b
memiliki arti bahwa tata cara pemeriksaan pelayanan
kesehatan tradisional didasarkan pada kemampuan
wawancara, penglihatan, pendengaran, penciuman dan
perabaan serta dapat dibantu dengan alat dan teknologi
yang bekerja sesuai dengankonsepkesehatan tradisional
empiris.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-10-(4) Kondisi kesehatan Klien sebagaimana yang dimaksud
pada ayat (1) huruf c memiliki arti bahwa pernyataan
kondisi kesehatan individu didasarkan pada konsep
emik, yaitu berdasarkan pengalaman subjektif Klien dan
pandangan masyarakat terhadap gangguan kesehatan
tersebut.
(5) Tatalaksana Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) huruf d
memiliki arti bahwaPelayanan Kesehatan Tradisional
Empirisdilakukan dengan menggunakan bahan alam,
teknik manual, teknik olah pikir, dan teknik energi serta
dapat menggunakan alat dan teknologi sesuai dengan ciri
khas pelayanan kesehatan tradisional empiris.
Bagian Kedua
Cara Pelayanan Kesehatan TradisionalEmpiris
Pasal 13
(1) Pelayanan Kesehatan TradisionalEmpirisdikelompokkan
berdasarkan carapelayanannya.
(2) Carapelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. keterampilan;
b. ramuan; dan
c. kombinasi dengan memadukan antara penggunaan
ramuan danketerampilan.
Pasal14
(1) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris yang
menggunakan keterampilan sebagaimana dimaksud
dalampasal13ayat (2)huruf aterdiri atas:
a. teknikmanual;
b. teknik energi; dan
c. teknik olahpikir.
(2) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris yang
menggunakan keterampilan dengan teknik manual
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf adilakukan
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-11-denganmenggunakan manipulasi dan gerakan dari satu
atau beberapa bagian tubuh.
(3) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris yang
menggunakan keterampilan dengan teknik energi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf bdilakukan
denganmenggunakan energi baik dari luar maupun dari
dalam tubuh itu sendiri.
(4) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris yang
menggunakan keterampilan denganteknik olah pikir
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cdilakukan
dengan menggunakan teknik perawatan yang
memanfaatkan kemampuan pikiran.
Pasal15
(1) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris yang
menggunakan ramuan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13ayat (2) huruf b dapatberasal dari:
a. tanaman;
b. hewan;
c. mineral; dan/atau
d. sediaan sarian (galenik) atau campuran dari bahan-bahan.
(2) Dalam penggunaan sediaan sarian (galenik) atau
campuran dari bahan-bahan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf d mengutamakan ramuan Indonesia.
Pasal16
(1) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris yang
menggunakan kombinasi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13ayat (2) huruf c dilakukan dengan memadukan
metode yang ada dalam keterampilan dan ramuan dalam
Pelayanan Kesehatan TradisionalEmpiristertentu.
(2) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris tertentu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan satu
kesatuan caraPelayanan Kesehatan TradisionalEmpiris
berdasarkan teori dan praktik secara menyeluruh dan
lengkap yang berakar pada 1 (satu) tradisi budaya asli
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-12-tertentu.
Pasal17
(1) Penyehat Tradisional dalam memberikan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris dalam rangka upaya
promotif dan preventif harussesuai dengan pendekatan
akar budaya.
(2) Penyehat Tradisional sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) hanya dapat memberikan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris sesuai dengan pengetahuan dan
kemampuan yang dimilikinya.
(3) Dalam hal Penyehat Tradisional sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) berhalangan, pemberian Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris tidak dapat digantikan
oleh Penyehat Tradisional lainnya.
(4) Penyehat Tradisional yang tidak mampu memberikan
pelayanan karena tidak sesuai dengan pengetahuan dan
kemampuan yang dimilikinya wajib mengirim kliennya ke
fasilitas pelayanan kesehatan.
Pasal18
(1) Penyehat Tradisional dalam melakukan Pelayanan
Kesehatan TradisionalEmpiriswajib menaati kode etik
penyehat tradisional.
(2) Kode etik Penyehat Tradisionalsebagaimana dimaksud
pada ayat (1) merupakan pedoman perilaku Penyehat
Tradisional dalam interaksinya dengan Klien, sesama
penyehat tradisional, dan masyarakat.
(3) Kode etik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tata
cara pemeriksaan atas dugaan pelanggaran terhadap
kode etik disusun oleh asosisasi Penyehat Tradisional.
(4) Penegakan terhadap pelanggaran kode etik Penyehat
Tradisional sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota
bersama asosiasi Penyehat Tradisional.
(5) Dalam hal di kabupaten/kota tidak terdapat asosiasi
Penyehat Tradisional maka penegakan kode etik
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-13-dilakukan oleh asosiasi sejenis di tingkat provinsi atau
pusat.
Bagian Ketiga
Panti Sehat
Pasal19
(1) Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris diberikan oleh
Penyehat Tradisional di Panti Sehat.
(2) Panti Sehat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. Panti Sehat perseorangan; dan
b. Panti Sehat berkelompok.
(3) Panti Sehat perseorangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a merupakan tempat yang digunakan
untuk melakukan perawatan kesehatan tradisional
empiris oleh Penyehat Tradisional secara perseorangan.
(4) Panti Sehat berkelompok sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b merupakan tempat yang digunakan
untuk melakukan perawatan kesehatan tradisional
empiris oleh Penyehat Tradisional secara bersama.
(5) PantiSehat sebagaimana dimaksud pada ayat (2)tidak
boleh melaksanakan pelayanan rawat inap.
Pasal20
Panti Sehat perseorangan dan Panti Sehat berkelompok
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 harus memenuhi
persyaratan tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 21
(1) Penyelenggaraan Panti Sehatberkelompokwajib memiliki
izin.
(2) PenyelenggaraanPanti Sehat perseorangan melekat pada
STPTyang dimiliki oleh Penyehat Tradisional.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-14-Pasal22
(1) Panti Sehat berkelompok dapat dimiliki oleh perorangan
atau badan hukum.
(2) Panti Sehat berkelompok sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilarang mempekerjakan Penyehat Tradisional
yang tidakmemiliki STPT.
(3) Panti Sehat berkelompok sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus memiliki penanggung jawab teknis yang
memiliki STPT.
Pasal23
(1) Untuk mendapatkan izin sebagaimana dimaksuddalam
Pasal 21ayat (1),penyelenggaraPanti Sehat berkelompok
harus mengajukan surat permohonan kepada pemerintah
daerah kabupaten/kota dengan melampirkan:
a. STPT masing-masing Penyehat Tradisional;
b. salinan/fotokopi pendirian badan usaha kecuali
untuk kepemilikanperorangan;
c. identitas lengkap pemohon;
d. surat keterangan domisili dari kelurahan;
e. profil Panti Sehat yang akan didirikan meliputi
struktur organisasi kepengurusan, daftar tenaga
meliputi jumlah dan jenisnya, sarana dan prasarana,
peralatan serta jenis pelayanan yang diberikan; dan
f. rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota.
(2) Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
f dapat diberikan setelah dilakukan penilaian terhadap
metode dan teknik dalam penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris yang akan diterapkan.
(3) Contoh surat permohonan izin Panti Sehat, rekomendasi
dinas kesehatan kabupaten/kota atas pengajuan izin
Panti Sehat, dan form penilaian teknisatas pengajuan
izin Panti Sehat tercantum dalam formulir VIII, IX, dan X
yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-15-Pasal 24
(1) Setiap Panti Sehat perseorangan yang memberikan
Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris wajib
memasang papan nama.
(2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memuat sebagai berikut:
a. namapenyehattradisional;
b. jenis metode dan teknik pelayanan yang diberikan;
c. nomor STPT; dan
d. waktu pelayanan.
(3) Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
memenuhi persyaratan, yang meliputi:
a. berukuran panjang 90 cm (sembilan puluh centi
meter)x lebar 60 cm(enam puluh centi meter);
b. posisi horizontal;
c. warna dasar hijau;
d. warna tulisan putih;
e. ditulis dengan huruf latin; dan
f. menggunakanbahasa Indonesia.
Pasal25
(1) Setiap Panti Sehat berkelompok yang memberikan
Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris wajib
memasang papan nama.
(2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memuat sebagai berikut:
a. nama Panti Sehat;
b. nomorsurat izin Panti Sehat; dan
c. waktu pelayanan.
(3) Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
memenuhi persyaratan, yang meliputi:
g. berukuran panjang 90 cm (sembilan puluh centi
meter)x lebar 60 cm(enam puluh centi meter);
a. posisi horizontal;
b. warna dasar hijau;
c. warna tulisan putih;
d. ditulis dengan huruf latin; dan
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-16-e. menggunakanbahasa Indonesia.
(4) Selain memasang papan nama sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) Panti Sehat berkelompok juga wajib
memasang papan daftar nama Penyehat Tradisional yang
melakukan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris di
Panti Sehat yang bersangkutan.
(5) Papandaftar nama sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
paling sedikit meliputi nama penyehat tradisional, jenis
metode dan teknik pelayanan yang diberikan, dan nomor
STPT.
Pasal 26
Contoh papan nama Panti Sehat perseorangan dan Panti
Sehatberkelompok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24
dan Pasal 25 tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Bagian Keempat
Alat dan Obat Tradisional
Pasal 27
Penyehat Tradisional dilarang menggunakan alat kedokteran
dan penunjang diagnostik kedokteran.
Pasal 28
(1) Penyehat Tradisional hanya dapat menggunakan alat dan
teknologi yang digunakan dalam Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris yang aman bagi kesehatan dan
sesuai dengan metode/pengetahuannya.
(2) Alat dan teknologi yang digunakan dalam Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empirissebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat berupa:
a. instrument;
b. mesin;
c. piranti lunak; dan/atau
d. bahan lain,
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-17-yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk
memelihara kesehatan, mencegah dan meringankan
keluhan, dan memulihkan kesehatan serta untuk
meningkatkan kualitas hidup.
(3) Alat dan teknologi sebagaimana dimaksudpada ayat (1)
tidak untuk melakukan intervensi tubuh yang bersifat
invasif.
(4) Selain memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), penggunaan alat dan teknologi dalam Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris juga harus memenuhi
ketentuankonseppelayanan kesehatan tradisional dalam
Pasal 11 dan ciri khas Pelayanan Kesehatan Tradisional
Empiris sebagaimana dimaksud dalam Pasal12.
Pasal29
(1) Penggunaan alat dan teknologi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal27dan Pasal28 harus mendapatkan izin
dari Menteri setelah mendapat rekomendasi dari lembaga
yang tugas dan fungsinya melakukan penelitian dan
penapisan.
(2) Penggunaan alat dan teknologi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus sesuai dengan metode yang
digunakan dalam pelayanan kesehatan tradisional
empiris.
Pasal 30
(1) Selain alat dan teknologi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal27, Pasal 28, dan Pasal 29, Penyehat Tradisional
harusmenggunakan alat pelindung diri.
(2) Alat pelindung diri sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
digunakan dalam Pelayanan Kesehatan Tradisional
Empirisyang bersentuhan dengan cairan tubuh Klien.
Pasal 31
(1) Dalam rangka menjamin alat dan teknologi yang
digunakan untuk pelayanankesehatan tradisional yang
memenuhi standar dan/atau persyaratan mutu,
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-18-keamanan dan kemanfaatan perlu diselenggarakan
upaya pemeliharaan mutu alat dan teknologi yang
digunakan untuk pelayanankesehatan tradisional.
(2) Penyelenggaraan upaya pemeliharaan mutu alat dan
teknologi kesehatan tradisional sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal32
(1) Dalam Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris,
penyehat tradisional dapat memberikan kepada Klien,
berupa:
a. sediaan jadi Obat Tradisional yang telah memiliki
nomor izin edar sesuaidenganketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
b. Obat Tradisional racikan sendiri.
(2) Cara pemberian sediaan jadi Obat Tradisional
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus
sesuai dengan aturan pakai yang telah ditetapkan.
(3) Pemberian Obat Tradisional yang diberikan kepada Klien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus
sesuai dengan metode pengetahuan atau pengalaman
Penyehat Tradisional.
Pasal33
(1) Obat Tradisional racikan sendiri sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 32ayat (1) huruf b, dapat dalam bentuk:
a. jamu yang dibuat segar;
b. ramuan simplisia kering; dan
c. ramuanobatluar.
(2) Obat Tradisional racikan sendiri berupa jamu yang
dibuat segar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a diberikan langsung kepada Klien sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Bahan ramuan yang digunakan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus mempunyai asal usul yang jelas
termasuk nama bahan dalam bahasa latin dan Indonesia,
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-19-baik dari dalam maupun luar negeri sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Cara pembuatan Obat Tradisional racikan sendiri
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi
standar dan/atau persyaratan higiene sanitasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Kemasan Obat Tradisional racikan sendiri hanya memuat
identitas Klien, keterangan cara penggunaan/pemakaian,
dan tidak boleh menambahkan keterangan khasiat atau
keterangan lain.
Pasal34
(1) Dalam pembuatan Obat Tradisional racikan sendiri,
fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris harus
mempunyai ruangan peracikan dan penyimpanan obat.
(2) Ruangan peracikan dan penyimpanan obat, harus
memenuhi syarat sekurang-kurangnya:
a. tahan terhadap pengaruh cuaca serta dapat
mencegah masuknya rembesan dan bersarangnya
serangga, binatang pengerat, burung atau binatang
lainnya;
b. memenuhi higiene dan sanitasi agar tidak tercemar
dengan kuman non patogen atau pencemaran
khamer, jamur dan bakteri;
c. memiliki alas yang berjarak dengan tanah atau
lantai agar bahan simplisia tidak bersentuhan
dengan tanah atau lantai; dan
d. suhu ruangan dikondisikan sesuai dengan bahan
simplisia.
Pasal 35
Obat Tradisional dilarang mengandung:
a. etil alkohol lebih dari 1%, kecuali dalam bentuk
sediaan tingtur yang pemakaiannya dengan pengenceran;
b. bahan kimia obat yang merupakan hasil isolasi atau
sintetik berkhasiat obat;
c. narkotika atau psikotropika; dan/atau
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-20-d. bahan lain yang dilarang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 36
(1) Obat Tradisional yang digunakan dilarang diberikan dalam
bentuk:
a. intra vaginal;
b. tetes mata;
c. parenteral; dan
d. supositoria, kecuali digunakan untuk wasir.
(2) Dalam pemberian Obat Tradisional penyehat tradisional
tidak boleh mencampur antara Obat Tradisionalyang
diproduksi oleh industri/usaha dengan Obat Tradisional
racikan sendiri.
BABIV
IKLAN DAN PUBLIKASI
Pasal 37
Penyehat Tradisional dan Panti Sehat dilarang
mempublikasikan dan mengiklankan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris yang diberikan.
BAB V
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN PENAPISAN
Pasal 38
(1) Dalam melaksanakan Pelayanan Kesehatan Tradisional
Empiris, Penyehat Tradisional wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan.
(2) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atascatatanKliendancatatansarana.
(3) Catatan Klien sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi:
a. identitas Klienmeliputi nama, umur, jenis kelamin
dan, alamat;
b. kunjungan baru dan kunjungan lama;
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-21-c. keluhan Klien;
d. tindakan yang dilakukan, termasuk Obat Tradisional
yang diberikan; dan
e. keterangan meliputi nasihat, anjuran atau
keterangan lain yang diperlukan.
(4) Catatan sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi:
a. catatan pelayanan kesehatan tradisional kunjungan
setiapKlien;
b. buku catatan/register; dan
c. form pelaporan dan data.
(5) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) wajib disimpanpaling singkat selama 2 (dua)
tahun.
(6) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaporkan kepadapuskesmassetiap bulan.
(7) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
direkapitulasi dan disampaikan secara berjenjang oleh
puskesmas kepada dinas kesehatan kabupaten/kota,
dinas kesehatan provinsi, dan Kementerian Kesehatan.
(8) Mekanisme dan alur penyampaian laporan sebagaimana
dimaksud pada ayat (7) tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal39
(1) Untuk menjamin keamanandan kemanfaatan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris, kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota melakukan penapisan terhadap metode
pelayanan kesehatan tradisional yang akan diberikan.
(2) Dalam melakukan penapisan sebagaiamana dimaksud
pada ayat (1) dapat melibatkan Sentra Pengembangan
dan Penerapan Pengobatan Tradisional (Sentra P3T).
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-22-BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal40
(1) Menteri, kepaladinas kesehatan provinsi,kepaladinas
kesehatan kabupaten/kota melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap Pelayanan Kesehatan Tradisional
Empiris yang diberikan oleh Penyehat Tradisional secara
berjenjang sesuai dengan tugas dan kewenangannya.
(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan dalam rangka:
a. untuk mewujudkan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris yang aman dan tidak
bertentangan dengan norma yang berlaku;
b. memenuhi kebutuhan masyarakat akan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris yang memenuhi
persyaratan keamanan dan kemanfaatan; dan
c. menjamin terpenuhinya atau terpeliharanya
persyaratan keamanan, mutu dan kemanfaatan
pelayanan kesehatan tradisional empiris.
(3) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan terhadap:
a. Penyehat Tradisional;
b. sarana dan prasarana;
c. tindakan yang dilakukan Penyehat Tradisional
terhadap Klien; dan
d. ramuan, alat dan teknologi yang digunakan oleh
Penyehat Tradisional.
Pasal41
Pembinaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40
dilaksanakan melalui:
a. advokasi dan sosialisasi;
b. pembekalan peningkatan pemahaman penyehat
tradisional terhadap peraturan perundang-undangan
terkait penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional
empiris;
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-23-c. pemantauan dan evaluasi;
d. konsultasi; dan
e. supervisi.
Pasal42
(1) Dalam melaksanakan pengawasan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40, Menteri, kepala dinas
kesehatan provinsi, atau kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota dapat mengangkat tenaga pengawas.
(2) Tenaga pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bertugas untuk melakukan pengawasan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional
empiris.
(3) Pemerintah Pusat, pemerintah daerah provinsi dan
pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan
pengawasan secara berjenjang dengan melibatkan
institusi terkait, asosiasi Penyehat Tradisional dan
masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
(4) Instrumen pengawasan dilaksanakan melalui:
a. pengawasan oleh PemerintahPusat dan Pemerintah
Daerah; dan
b. pengawasan oleh masyarakat.
Pasal 43
Dalammelakukan pembinaan dan pengawasan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40, dapat mengikutsertakaninstitusi
terkait dan masyarakat.
BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 44
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, pengobat
tradisional yang telah memberikan pelayanan kesehatan
tradisional bersifat invasif dan memiliki Surat Izin Pengobat
Tradisional (SIPT) berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-24-Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan
Pengobatan Tradisional, untuk diakui sebagai tenaga
kesehatan tradisional harus telah mengikuti Rekognisi
Pembelajaran Lampau (RPL) paling sedikit jenjang 5 Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI)atau lulus pendidikan
minimal diploma3 yang sesuai, paling lambat 17 Oktober
2020.
BABVIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 45
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang
Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 46
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-25-Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 17 November 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal27 Desember 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-26-LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 61 TAHUN 2016
TENTANG
PELAYANAN KESEHATANTRADISIONAL
EMPIRIS
I. PANTI SEHAT PERSEORANGAN DANPANTI SEHATBERKELOMPOK
Panti Sehat perseorangan dan Panti Sehat berkelompokharus memenuhi
persyaratan:
A. Panti Sehat Perseorangan
Panti Sehat perseorangan merupakan tempat yang digunakan untuk
melakukanPelayanan Kesehatan Tradisional Empiris perseorangan.
Panti Sehat perseorangan berkewajiban menyediakan sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan sanitasi dan higiene, ventilasi,
dan pencahayaan yang cukup, meliputi:
1. Ruang dan peralatan pelayanan
a. Bangunan memenuhi persyaratan lingkungan sehat dan
memiliki pencahayaan yang cukup;
b. Bangunan bersifat permanen (tidak berpindah-pindah
tempat) dan tidak bergabung fisik dengan tempat tinggal
atau unit kerja lainnya;
c. Pintu ruang pelayanan tidak terkunci;
d. Ruang pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan jenis
pelayanan kesehatan tradisional yang diberikan. Ukuran
ruang pelayanansekurang-kurangnya2 x 2,5 m;
e. Ruang pelayanan, bila memiliki lebih dari satu tempat
tidur, harus ada sekat dengan tinggi 25cmdari lantai dan
50 cm dari plafon. Untuk ruangan yang menggunakan
matras, sekat sampai ke lantai;
f. Pemisahan ruangan untuk pelayanan laki-laki dan
perempuan;
g. Peralatan pemeriksaan pelayanan kesehatan tradisional
empiris; dan
h. Peralatan intervensi sekurang-kurangnya berupa tempat
tidur atau matras.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-27-2. Sistem penghawaan (ventilasi), harus terdapat udara yang
mengalir dalam ruangan,dapat berupa ventilasi alami dan/atau
ventilasi mekanis.
3. Pencahayaan harus terdistribusi rata dalam ruangan, lampu-lampu yang digunakan diusahakan dari jenis lampu hemat
energi.
4. Ruang penunjang
Selain ruang untuk pelayanan, dibutuhkan juga ruang
penunjang,antara lainruang tunggu, toilet/WC yang terpisah
dari ruang pelayanan dan sarana cuci tangan. Luas ruangan
disesuaikan dengan kebutuhan.
5. Ruang dan peralatan administrasi
a. Ruang ini digunakan sebagai tempat pendaftaran dan
penyimpanan data klien. Luas ruangan disesuaikan dengan
kebutuhan.
b. Peralatan administrasi berupa meja, kursi, danalat tulis
kantor.
6. Peralatankesehatan tradisional yang digunakan oleh Penyehat
Tradisional harus memenuhi persyaratan:
a. standar mutu, keamanan, keselamatan;
b. alat yang berteknologi memiliki izin edar sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
c. alat yangberteknologidiuji dan dikalibrasi secara berkala
oleh institusi penguji dan pengkalibrasi yang berwenang.
B. Panti Sehat Berkelompok
Panti Sehat berkelompok harus memenuhi persyaratan bangunan
dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. Jumlah dan jenis ruang
diPanti Sehat berkelompokditentukan melalui analisis kebutuhan
ruang berdasarkan pelayanan yang diselenggarakan dan jumlah
Penyehat Tradisional.
1. Bangunan Panti SehatBerkelompok
a. Tata Ruang Bangunan
1) Rancangan tata ruang/bangunan agar memperhatikan
fungsi sebagai Panti Sehat;
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-28-2) Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Panti
Sehat harus diatur sesuai dengan kebutuhan
pelayanan; dan
3) Tata letak ruangan diatur dan dikelompokkan dengan
memperhatikanjenis perawatan dan jenis kelamin
Klien.
b. Persyaratan Komponen Bangunan dan Material
1) Atap
(a) Atap harus kuat terhadap kemungkinan bencana
(angin puting beliung, gempa, dan lain-lain), tidak
bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat
perindukan vektor.
(b) Material atap tidak korosif, tidak mudah terbakar.
2) Langit-langit
(a) Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan
mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat
tanpa sambungan (seamless).
(b) Ketinggian langit-langit dari lantai minimal 2,8 m.
3) Dinding
(a) Material dinding harus keras, rata, tidak berpori,
tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah
dibersihkan, dan tidak ada sambungan agar
mudah dibersihkan. Material dapat disesuaikan
dengan kondisi di daerah setempat.
(b) Dinding kamar mandi/WC harus kedap air,
dilapisi keramik setinggi 150 cm.
4) Lantai
Material lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata,
tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan
dengan sambungan seminimal mungkin.
5) Pintu dan Jendela
(a) Lebar bukaan pintu utama minimal minimal 90
cm, pintu harus terbuka ke luar.
(b) Pintu khusus untuk kamar mandi/WC harus
terbuka ke luar dan lebar daun pintu minimal 90
cm.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-29-(c) Material pintu untuk kamar mandi/WC harus
kedap air.
6) Kamar Mandi/WC
(a) Memiliki ruang gerak yang cukup untuk masuk
dan keluar oleh pengguna.
(b) Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
buangan tidak boleh tergenang.
(c) Pintu harus mudah dibuka dan ditutup.
(d) Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa
dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat.
(e) Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan
kebutuhan dan kebiasaan pengguna pada daerah
setempat.
2. Prasaranameliputi:
a. Sistem penghawaan (ventilasi);
Ventilasi merupakan proses untuk mensuplai udara segar
ke dalam bangunan gedung dalam jumlah yang sesuai
dengan kebutuhan, bertujuan menghilangkan gas-gas yang
tidak menyenangkan, menghilangkan uap air yang berlebih
dan membantu mendapatkan kenyamanan termal.
Ventilasi ruangan pada bangunan Panti Sehatberkelompok,
dapat berupa ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanis.
Jumlah bukaan ventilasi alami tidak kurang dari 15%
terhadap luas lantai ruangan yang membutuhkan ventilasi.
Sedangkan sistem ventilasi mekanis diberikan jika ventilasi
alami yang memenuhi syarat tidak memadai.
Besarnya pertukaran udara yang disarankan untuk
berbagai fungsi ruangan di bangunan Panti Sehat
berkelompok minimal 12x pertukaran udara per jam dan
untuk kamar mandi/WC 10x pertukaran udara per jam.
Penghawaan/ventilasi dalam ruang perlu memperhatikan 3
(tiga) elemen dasar, yaitu:
1) jumlah udara luar berkualitas baik yang masuk dalam
ruang pada waktu tertentu;
2) arah umum aliran udara dalam gedung yang dialirkan
ke luar dengan cara yang efisien; dan
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-30-3) setiap ruang diupayakan proses udara di dalam
ruangan bergerak dan terjadi pertukaran antara udara
didalam ruang dengan udara dari luar.
Pemilihan sistem ventilasi yang alami, mekanik atau
campuran, perlu memperhatikan kondisi lokal, seperti
struktur bangunan, cuaca, biaya dan kualitas udara luar.
b. Sistem pencahayaan
Bangunan Panti Sehat berkelompok harus mempunyai
pencahayaan alami dan/atau pencahayaan buatan.
Pencahayaan harus terdistribusikan rata dalam ruangan.
Lampu-lampu yang digunakan diusahakan dari jenis hemat
energi.
Tingkat pencahayaan rata-rata yang direkomendasikan
yaitu:
1) ruang administrasi tingkat pencahayaan 200 lux;
2) ruang pelayanan tingkat pencahayaan 300 lux; dan
3) ruang tunggu tingkat pencahayaan 100 lux.
c. Sistem sanitasi;
Sistem sanitasiPanti Sehatterdiri dari sistem air bersih,
sistem pembuangan air kotor dan/atau air limbah, kotoran
dan sampah, serta penyaluran air hujan.
1) Sistem air bersih
(a) Sistem air bersih harus direncanakan dan
dipasang dengan mempertimbangkan sumber air
bersih dan sistem pengalirannya.
(b) Sumber air bersih dapat diperoleh langsung dari
sumber air berlangganan dan/atau sumber air
lainnya dengan baku mutu yang memenuhi dan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2) Sistem penyaluran air kotor dan/atau airlimbah
(a) Tersedia sistem pengolahan air limbah yang
memenuhi persyaratan kesehatan.
(b) Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga kemiringan saluran
minimal 1%.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-31-d. Sistem kelistrikan;
Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah
dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak membahayakan,
tidak mengganggu lingkungan, bagian bangunan dan
instalasi lain.
Perancangan dan pelaksanaannya harus memenuhi
persyaratan umum instalasi listrik. Sumber daya listrik
yang dibutuhkan, terdiri dari:
1) Sumber daya listrik normal dengan daya paling rendah
2200 VAyang berasal dari PLN
2) Sumber daya listrik darurat 75% dari sumber daya
listrik normal.
e. Sistem komunikasi;
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan/komunikasi
di lingkup dan keluar Panti Sehat berkelompok, dalam
upaya mendukung pelayanan. Alat komunikasi dapat
berupa telepon kabel, seluler, radio komunikasi, ataupun
alat komunikasi lainnya.
f. Sistem proteksi petir;
Sistem proteksi petir harus dapat melindungi semua bagian
dari bangunan panti, termasuk manusia yang ada di
dalamnya, dan instalasi serta peralatan lainnya terhadap
kemungkinan bahaya sambaran petir.
g. Sistem proteksi kebakaran;
BangunanPanti Sehat harus menyiapkan alat pemadam
kebakaran untuk memproteksi kemungkinan terjadinya
kebakaran. Alat pemadam kebakaran kapasitas minimal 2
kg, dan dipasang 1 buah untuk setiap 15 m
2
. Pemasangan
alat pemadam kebakaran diletakkan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 cm–120 cm dari permukaan lantai,
dilindungi sedemikian rupa untuk mencegah kemungkinan
kerusakan atau pencurian.
Apabila bangunan Panti Sehat menggunakan generator
sebagai sumber daya listrik utama, maka pada ruangan
generator harus dipasangkan Alat Pemadam Kebakaran
jenis CO2.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-32-Bangunan danprasaranaPanti Sehat berkelompokharus
dilakukan pemeliharaan, perawatan, dan pemeriksaan
secara berkala agar tetap laik fungsi.
II. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
A. PEMBINAAN
Pembinaan terhadap Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
dilakukan secara berjenjang oleh puskesmas, dinas kesehatan
kabupaten/kota, dinas kesehatan provinsi dan Kementerian
Kesehatan dengan melibatkan lintas sektor terkait sesuai dengan
tugas pokok dan fungsinya masing-masing.
1. Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam
melaksanakan pembinaan meliputi :
a. Menginventarisasi dan mengidentifikasi pelayanan
kesehatan tradisional diwilayah kerjanya.
b. Melakukan pembinaan kepadapenyehat tradisional yang
ada di wilayah kerjanya (higiene sanitasi, universal
precautions/tata cara perlindungan diri, cara pencatatan
pelaporan, caramengirim/merujuk Klienkepuskesmas dan
ataurumah sakit, dan lain sebagainya).
2. Dinas kesehatan kabupaten/kota mempunyai tugas dan
tanggung jawab, meliputi :
a. Membinapenyehattradisional di wilayah kerjanya melalui
sarasehan, Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE),
pelatihan dan/atau pertemuan lainnya.
b. Memberikan penilaian teknis terhadap penggunaan metode,
bahan/obat tradisional/alat dan teknologi kesehatan
tradisional sebagai dasar pertimbangan rekomendasi
penerbitan STPT.
c. Menjalin koordinasi dengan satuan kerja pemerintah
daerah kabupaten/kota yang menyelenggarakan perizinan
terpadu.
3. Dinaskesehatan provinsi mempunyai tugas dan tanggungjawab:
a. Melakukan koordinasi lintas program/lintas sektor dalam
rangka penguatan pembinaan program pengembangan
pelayanan kesehatan tradisional kepada kabupaten/kota
melalui dukungan pembekalan teknis dan manajemen.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-33-b. Melakukan koordinasi dalam upaya peningkatan peran dan
fungsi Sentra Pengembangan dan Penerapan Pengobatan
Tradisional (Sentra P3T).
c. Berpartisipasi aktif dalam pemanfaatan Jaringan Informasi
dan Dokumentasi (JID) kesehatan tradisional.
4. Kementeriankesehatan mempunyai tugas dan tanggungjawab,
meliputi:
a. menyiapkan regulasi, kebijakan dan Norma, Standar,
Prosedur, dan Kriteria (NSPK) tentangkesehatantradisional
serta kegiatan operasional dalam rangka penguatan
program kesehatan tradisional diprovinsi.
b. mengembangkan Jaringan Informasi dan Dokumentasi
(JID) kesehatantradisional.
B. PENGAWASAN
Pengawasan dilakukan untuk melihat kesesuaian antara peraturan
dengan keadaan di lapangan. Hal ini dilakukan dengan memasuki
setiap tempat yang diduga digunakan dalam kegiatan yang
berhubungan dengan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris dan memeriksa legalitas yang terkait dengan
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris. Setiap
petugas yang melakukan pengawasan dilengkapi dengan tanda
pengenal, surat perintah pemeriksaan serta instrumen pengawasan
(tata cara sidak).
Sasaran pengawasan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
meliputi:
1. dokumen legalitas STPT dan papan nama hattra;
2. bahan dan alat yg digunakan; dan
3. sarana prasarana.
Pelaksanapengawasanmeliputi:
1. Tim penilaian teknis di kabupaten/kota yang anggotanya
ditunjuk oleh kepala dinas kesehatan kabupaten/kota yang
terdiri dari:
a. lintas program dinas kesehatan kabupaten/kota
b. lintas sektor
c. asosiasi/pakar: imparsial independen
2. Tim pemeriksa yang bertugas untuk memeriksa dugaan
pelanggaran kode perilaku/disiplin yang dilakukan oleh hattra
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-34-3. Tenaga kesehatan puskesmas (pengelola program kesehatan
tradisional yang ditugasi oleh kepala puskesmas)
Pengawasan dilakukan pada beberapa tahap :
1. Tahappenilaian administrasi dan penilaian teknis
a. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
tidak bertentangan dengan konsep penyelenggaran
pelayanan kesehatan tradisional.
b. Penilaian administrasi dilakukan dengan memeriksa
kelengkapan dan keabsahan dokumen pengajuan STPT
c. Penilaian teknis dilakukan sebagai salah satu tahapan dari
pemberian rekomendasi STPT ataupun rekomendasi izin
Panti Sehat,yaitu dengan melakukan:
1) Pengkajian keamanan dan manfaat dari cara
perawatan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris.
2) Pengkajian keamanan bahan ramuan dan alat
teknologi kesehatan tradisional yang digunakan.
3) Penilaian secara langsung sarana dan prasana yang
akan digunakan oleh penyehat tradisional.
2. Tahappemantauan periodik
Tim pengawas melakukan pengawasan penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris secara periodik yang
disesuaikan dengan jumlah anggota tim pengawas dan luas area
pengawasan.
3. Tahapaduan/klaim konsumen/laporan masyarakat
Tim pengawas akan segera turun ke lapangan untuk melakukan
pemeriksaan bila menerima aduan/klaim konsumen/laporan
masyarakat.
Masyarakat dapat berperan dalam melakukan pengawasan terhadap
penyelenggaraan PelayananKesehatanTradisional Empiris dengan
menyampaikan keluhan kepada puskesmas atau dinas kesehatan
kabupaten/kota.
Agar kegiatan pengawasan berjalan secara optimal, maka kegiatan
pengawasan perlu diorganisir secara baik mulai dari persiapan,
pelaksanaan dan evaluasi.
1. Persiapan
a. Melakukan koordinasi antar anggota tim pengawas.
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-35-b. Menyusun kerangka acuan termasuk anggaran yang
diperlukan.
c. Menyiapkan bahan dan instrumen pengawasan.
d. Menyelesaikan administrasi dan surat menyurat.
2. Pelaksanaan
a. Mengklarifikasi keadaan yang ada di lapangan dengan
dokumen hasil penilaian administrasi, dokumen hasil
penilaian teknis dan peraturan yang terkait.
b. Membuat laporan pelaksanaan pengawasan.
3. Evaluasi
a. Menganalisis hasil pelaksanaan pengawasan
b. Mengirimkan umpan balik
c. Melakukan bimbingan teknis dan evaluasi kelanjutan
Mekanisme pengawasan pelayanan kesehatan tradisional empiris:
1. Kementerian Kesehatanmemberikan sosialisasiNorma, Standar,
Prosedur, dan Kriteria (NSPK) terkait pengawasan ke dinas
kesehatan provinsi dan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2. Dinas kesehatan kabupaten/kota dapat mengangkat tenaga
pengawas yang mempunyai tugas melakukan pengawasan
terhadap segala sesuatu yang berhubungan dengan
penyelenggaraan pelayanan kesehatantradisional sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Dinas kesehatan kabupaten/kota atau tenaga pengawas
bertindak berdasarkan laporan penyehat tradisional yang
diberikan kedinas kesehatankabupaten/kota dan berdasarkan
pengaduan dari masyarakat. Kedua hal tersebut menjadi dasar
untuk melakukan investigasi kepada Penyehat Tradisional.
4. Setelah dilakukan investigasi dan menemukan adanya
pelanggaran pelayanan kesehatan tradisional, dinaskesehatan
kabupaten/kota atau tenaga pengawas dapat langsung
memberikan teguran lisan. Apabila dalam kurun waktu 3 x 24
jam tidak ada perubahan maka dinas kesehatan
kabupaten/kota dapat memberikan teguran tertulis. Apabila
dalam kurun waktu 3 x 24 jam tidak ada perubahan maka dinas
kesehatan kabupaten/kota dapat melakukan pencabutan
STPT/ijin sarana bagi panti sehat. Jika terdapat dugaan
pelanggaran etik maka dinas kesehatan kabupaten/kota atau
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-36-tenaga pengawas berkoordinasi dengan asosiasi penyehat
tradisional.
Gambar Mekanisme Pengawasan Pelayanan Kesehatan Tradisional
Empiris
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-37-III. ALURPENYAMPAIAN LAPORAN
Mekanismepelaporan dilakukan secara berjenjang dimulai dari Panti
Sehat perseorangan/Panti Sehatberkelompokke puskesmas,selanjutnya
puskesmas menyampaikan laporan kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota. Oleh dinas kesehatan kabupaten/kota dilaporkan
kepada dinas kesehatan provinsi dan selanjutnya dinas kesehatan
provinsi menyampaikan laporan kepada Kementerian Kesehatan yang
dilakukan secara berkala.
IV. PAPAN NAMA
Panti Sehatperseorangandan Panti Sehat berkelompok yang memberikan
pelayanan wajib memasang papan nama. Berikut ini adalah contoh papan
nama:
a. Papan nama panti sehat perseorangan
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-38-b. Papan namapanti sehatberkelompok
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-39-Formulir I
ContohFormat STPT
KOP DINAS SATUAN KERJA PERIZINAN TERPADU
SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (STPT)
Nomor :……
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor..................................tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris,
bahwa kepada :
1. Nama :.............................................................................
2. No. KTP :........…………………………………………...................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat/tanggal lahir:.............................................................................
5. Agama : ............................................................................
6. Kewarganegaraan : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Pendidikan Formal : ............................................................................
9. Nomor telepon : ............................................................................
10.Alamat Rumah : Jln...................................... No............................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
11.AlamatPraktik : Jln...................................... No............................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..............
Kabupaten/Kota ..................................
12.Cara Perawatan : Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)
Berdasarkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..............,
dinyatakan telah terdaftar sebagai penyehat tradisional pada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota .......................……………………….. dengan cara perawatan
Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu), dengan menggunakan
bahan.............…..(sebutkan bahan yang digunakan) dan
alat..............…..(sebutkan alat yang digunakan)
STPT ini berlaku hanya di Kabupaten/Kota ................ selama 2 (dua)tahun
sejak tanggal diterbitkan.
…………., ………… 20..
...............................(Jabatan)
Kabupaten/Kota ………………
TTD
Nama dan NIP lengkap
(………………………………….)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
2. Kepala Puskesmas setempat
Formulir II
PASFOTO
Berwarna
4 x 6
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-40-Contoh Format Surat Permohonan Pendaftaran Penyehat Tradisional
......................, ..................20.......
Kepada Yth.
Kepala ................... (Instansi Yang Melaksanakan Perijinan)
Kabupaten/Kota ........................
Di .....................
Dengan Hormat,
1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggallahir : ..........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Pendidikan Formal : .........................................................................
8. Nomor telepon : .........................................................................
9. Alamat rumah : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
10.Alamat tempat praktik : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
11.Cara Perawatan : Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar
Penyehat Tradisional (STPT). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1.Surat Pernyataan
2.FotocopyKTP yang masih berlaku
3.Pas Photo 4x6 cm sebanyak 2( dua ) lembar.
4.Surat KeteranganDomisili dari Lurah/Kepala Desa
5.Surat Pengantar Puskesmas
6.Surat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota
7.Surat Keterangan Magang dari Penyehat Tradisional Senior
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.
Pemohon
TTD
(Nama Lengkap)
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-41-Formulir III
Contoh Surat Pernyataan PenyehatTradisional
SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.................tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini
saya bertanda tangan dibawah ini menyatakan sebagai berikut :
1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggallahir : ..........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Pendidikan Formal : .........................................................................
8. Nomor telepon : .........................................................................
9. Alamat Rumah : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
10.AlamatPraktik : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
11.Pengalaman praktik : ................................................... tahun
12.CaraPerawatan : Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah
satu)
13.Dalamcara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya:
a.Menggunakan metode/cara : .............................. (sebutkan)
b.Menggunakan ramuan : ..............................(sebutkan semua
ramuan yang digunakan)
c.Menggunakan alatdan teknologi : .............................(sebutkan semua
alat dan teknologi yang digunakan)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat akal maupun pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara
keindahan, kebersihan dan ketentraman lingkungan.
....................., ........................20.....
TTD Diatas Meterai
Nama Lengkap
( )
Pas Photo
Berwarna
4 x 6
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-42-Formulir IV
Contoh Surat Keterangan Lokasi Tempat Praktik
KOP DINAS KELURAHAN/DESA
SURAT KETERANGANLOKASI TEMPAT PRAKTIK
Nomor :……...........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, :
Nama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
Jabatan : Lurah/Kepala Desa......................................................................
Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya di bawah ini:
1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................
4. Agama : ..........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Pendidikan Formal : .........................................................................
8. Nomor telepon : .........................................................................
9. Alamat rumah : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang
bersangkutan tersebut diatas benar-benar BERLOKASI di
.......................................................(sebutkan alamat)
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk
dipergunakan seperlunya.
……………………., ………… 20..
Lurah/Kepala Desa...................
Kecamatan................................
TTD
Nama dan NIP lengkap
(………………………………….)
Pas Photo
Berwarna
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-43-Formulir V
ContohSurat Pengantar Puskesmas
KOP DINAS PUSKESMAS
Nomor :……................
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:.............................................................................................
NIP :.............................................................................................
Jabatan :Kepala Puskesmas................................................................
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk:
1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggallahir : ..........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Pendidikan Formal : .........................................................................
8. Nomor telepon : .........................................................................
9. Alamat rumah : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
10.Alamatpraktik : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan ..........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
11.Cara Perawatan : Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah
satu)
12.Dalamcara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris:
a. Menggunakan metode /cara : .............................. (sebutkan)
b. Menggunakan ramuan : ..............................(sebutkan
semua ramuan yang digunakan)
c. Menggunakan alatdan teknologi: .............................(sebutkan semua
alat dan teknologi yang digunakan)
Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat
Tradisional di wilayah Kecamatan ...........................................................
Kab/Kota ......................................
................................., ......................20...........
Kepala Puskesmas ............................................
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-44-TTD
Nama Lengkap dan NIP
(..........................................)
Formulir VI
Contoh Surat RekomendasiDinkes Kabupaten/Kota
KOP DINAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
Nomor :……...............................................
.......................,..................20....
Lampiran: .....................................................................................................
Hal : Rekomendasi Penerbitan STPT An. ...............................................
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .......................(nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Jabatan :......................................................................................................
NIP :......................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap penyehat tradisional atas cara
perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris termasuk ramuan dan alat
yang digunakan, kami nyatakan bahwa cara perawatan termasuk ramuan dan
alat yang digunakan AMAN.
Selanjutnya untuk mengetahui kemanfaatan cara perawatan termasuk ramuan
dan alat yang digunakan dalam pelayanan kesehatan tradisional empiris,
penyehat tradisional yang bersangkutan :
Nama :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
bersedia bekerjasama untuk dilakukan penelitian.
Demikian, surat penyataan ini kami buat, sebagai rekomendasi persetujuan
untuk pengajuan penerbitan STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) An.
..........................................................................................................................
Kepala Dinas
Kabupaten/Kota.............................
Nama....................
NIP.......................
Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-45-Formulir VII
Contoh Form Penilaian Teknis Penyehat Tradisional
FORM INSTRUMEN PENILAIAN TEKNIS
PENYEHAT TRADISIONAL (PERORANGAN)
REKOMENDASI PENERBITAN STPT
Nama Penyehat tradisional : .....................................................
Alamat : .....................................................
Kecamatan : .....................................................
Kabupaten : .....................................................
Tanggal Pelaksanaan Penilaian : .....................................................
No. Rincian Penilaian
Hasil
Penilaian
Teknis
Keterangan Tindaklanjut
A. Penyehat Tradisional 1 2
1. Asal ilmu dan pengetahuan kesehatan tradisional
a.Turun menurun  Bila ada bukti surat
magang maka ditulis
ADA di kolom no.1.
 Bila tidak ada bukti
surat magang maka
ditulis TIDAK ADA di
kolom no.2.
b.Pendidikan Non
formal
 Bila ada Sertifikat
lulus pendidikan non
formal maka ditulis
ADA di kolom No.1
 Bila tidak ada
Sertifikat lulus
pendidikan non
formal maka ditulis
TIDAK ADA di kolom
No.2
2. Sehat Jasmani  Bila tampilan fisik
sehat maka ditulis
SEHAT di kolom No.1
 Bila tampilan fisik
tidak sehat maka
ditulis TIDAK SEHAT
di kolom No.2
B. CARA PERAWATAN 1 2
1. Keterampilan  Bila cara perawatan
yang digunakan
aman dan tidak
bertentangan dengan
prinsip yankestrad
empiris maka ditulis
AMAN di kolom no.1
 Bila cara perawatan
Bila cara
perawatan yang
digunakan
tidak aman,
berbahaya,
bertentangan
dengan prinsip
yankestrad
a.Manual
b.Energi
c.Olahpikir
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-46-yang digunakan tidak
aman, berbahaya,
bertentangan dengan
prinsip yankestrad
empiris makaditulis
TIDAK AMAN di
kolom no.2
empiris maka
perlu dilakukan
kajian,
pembinaan dan
pengawasan
2. Ramuan  Bila ramuan yang
digunakan aman dan
tidak bertentangan
dengan prinsip
yankestrad empiris
maka ditulis AMAN di
kolom no.1
 Bila ramuan yang
digunakan tidak
aman, berbahaya,
bertentangan dengan
prinsip yankestrad
empiris maka ditulis
TIDAK AMAN di
kolom no.2
Bila ramuan
yang digunakan
tidak aman,
berbahaya,
bertentangan
dengan prinsip
yankestrad
empiris maka
perlu dilakukan
kajian,
pembinaan dan
pengawasan
a.Asal ramuan:
1)Tanaman
2)Hewan, mineral
3)Sedian sarian
(galenik) atau
campuran dari
bahan-bahan
b.Bentuk ramuan:
1) Racikan
sendiri
 Bila ramuan yang
digunakan aman dan
tidak bertentangan
dengan prinsip
yankestrad empiris
maka ditulis AMAN di
kolom no.1.
 Bila ramuan yang
digunakan tidak
aman, berbahaya,
bertentangan dengan
prinsip yankestrad
empiris maka ditulis
TIDAK AMAN di
kolom no.2
Bila ramuan
racikan sendiri
atau produksi
pabrikan yang
digunakan
tidak aman,
berbahaya,
bertentangan
dengan prinsip
yankestrad
empiris maka
perlu dilakukan
kajian,
pembinaan dan
pengawasan
2)Produksi
pabrikan
3. Kombinasi
C. SARANA 1 2
1. Ruang pelayanan :
a.Memenuhi
persyaratan
lingkungan sehat
b.Memiliki
pencahayaan yang
cukup.
c.Bangunan bersifat
permanen (tidak
berpindah-pindah
tempat) dan tidak
bergabung fisik
dengan tempat
 Bila ruang pelayanan
memenuhi kriteria
tersebut maka ditulis
LAYAK di kolom no.1.
 Bila ruang pelayanan
tidak memenuhi
kriteria tersebut
maka ditulis TIDAK
LAYAK di kolom no.2.
Bila ruang
pelayanan tidak
layak maka
perlu dilakukan
pembinaan
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-47-tinggal atau unit
kerjalainnya.
d.Pintu ruang
pelayanan tidak
terkunci.
e.Ukuran ruang
pelayanan minimal
2 X 2,5 M.
f. Bila memiliki lebih
dari satu tempat
tidur, harus ada
sekat dengan tinggi
25cmdari lantai
dan 50 cm dari
plafon.Untuk
ruangan yang
menggunakan
matras, sekat
sampaike lantai.
2. Ruang penunjang
Tersedia ruang
tunggu, toilet/ WC
yang terpisah dari
ruang pelayanan dan
sarana cuci tangan
 Bila tersedia ruang
penunjang maka
ditulis TERSEDIA di
kolom no.1.
 Bila tidak tersedia
ruang penunjang
maka ditulis TIDAK
TERSEDIA di kolom
no.2.
3. Ruang Administrasi
Sebagai tempat
pendaftaran dan
penyimpanan data
klien
 Bila tersedia ruang
administrasi maka
ditulis TERSEDIA di
kolom no.1.
 Bila tidak tersedia
ruang administrasi
maka ditulis TIDAK
TERSEDIA di kolom
no.2.
D. ALAT & TEKNOLOGI 1 2
1. Bentuk alat
a.Instrumen
b.Mesin
c.Piranti Lunak
d.Bahan lain
 Bila memenuhi
kriteria tersebut
maka ditulis
MEMENUHI
Bila alat dan
teknologi tidak
memenuhi
kriteria maka
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-48-2.
Kriteria:
a.Tidak bersifat invasif
b.Resiko rendah
c.Tidak menggunakan
bahan yang dilarang
dan tidak melebihi
batas kadar yang
ditentukan
d.Ada bukti keamanan
dan manfaat alat
e.Memenuhi
persyaratan
spesifikasi (ada
sertifikat produksi)
f. Ada izin edar untuk
alat yang diimpor
KRITERIA di kolom
no.1.
 Bila tidak memenuhi
kriteria tersebut
maka ditulis TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA di kolom
no.2.
perlu dilakukan
pembinaan
Kesimpulan Hasil Penilaian Teknis :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................................
No. Rincian Penilaian Hasil Penilaian
a. Penyehat Tradisional Ada /Tidak ada bukti pendukung(pilih
salah satu)
b. Cara Perawatan Aman/Berbahaya(pilih salah satu)
c. Sarana Layak/Tidak Layak(pilih salah satu)
d. Alat dan teknologi Memenuhi Kriteria/Tidak Memenuhi
Kriteria(pilih salah satu)
Maka penyehat tradisional ........................(sebutkan namapenyehat
tradisional) LAYAK/TIDAK LAYAK (pilih salah satu) untuk mendapatkan
rekomendasi penerbitan STPT.
Penyehat Tradisional Petugas Penilai,
TTD TTD
Nama Lengkap Nama Lengkap
(...........................) (...........................)
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-49-Formulir VIII
Contoh Surat Permohonan Izin Panti Sehat
..............................., ....................20..........
Kepada Yth.
Kepala ................... (Instansi Yang Melaksanakan Perijinan)
Kabupaten/Kota ........................
Di .....................
Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggallahir : ..........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Pendidikan Formal : .........................................................................
8. Nomor telepon : .........................................................................
9. Alamat rumah : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
10.Alamattempatpraktik: Jln...................................... No..........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
11.CaraPerawatan : Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Panti
Sehat. Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a.STPT masing-masingpenyehat tradisional;
b.Salinan/fotokopi pendirian badan usaha;
c.Identitas lengkap pemohon;
d.Surat keterangan domisili dari kelurahan/desa;
e.Profil Panti Sehat meliputi struktur organisasi kepengurusan, daftar tenaga
meliputi jumlah dan jenisnya, sarana dan prasarana, peralatan serta jenis
pelayanan yang diberikan; dan
f. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah/izin penggunaan bangunan
untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi/surat kontrak bagi yang
menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
g.Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
TTD
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-50-(Nama Lengkap)
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-51-Formulir IX
Contoh Surat Rekomendasi IzinPanti Sehatdari Dinkes Kabupaten/Kota
KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
Nomor :……...............................................
.......................,..................20…
Lampiran: ...............................
Hal : Rekomendasi Pengajuan
Izin Panti Sehat........(tulis nama panti sehat)
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .......................(nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Jabatan :......................................................................................................
NIP :......................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap sarana dan prasarana Panti
Sehat......... (tulis nama panti sehat), kami nyatakan bahwa sarana dan
prasarana Panti Sehat......, LAYAK digunakan sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan tradisional empiris.
Selanjutnya untuk mempertahankan agar Panti Sehat........(tulis nama panti
sehat) tetap laik fungsi dan memenuhi persyaratan sanitasi dan hygiene maka
pemilik Panti Sehat ........(tulis nama panti sehat) yaitu :
Nama :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
bersedia melakukan pemeliharaan, perawatan dan pemeriksaan secara
berkala.
Demikian, surat penyataan ini kami buat, sebagai rekomendasi Pengajuan Izin
Sarana Panti Sehat ........(tulis nama panti sehat)
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.....................
Nama....................
NIP.......................
Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-52-Formulir X
Contoh Format Penilaian Teknis Panti Sehat
FORM INSTRUMEN
PENILAIAN TEKNIS PANTI SEHAT
REKOMENDASI PENERBITAN IZINPANTI SEHAT
Nama Panti Sehat : ................................................................................
Penanggung Jawab : ................................................................................
Jumlah Hattra : ........... orang
Alamat : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota : ................................................................................
Tanggal Penilaian : ................................................. (tgl/bln/thn)
No.
Rincian
Penilaian
Deskripsi Penilaian
A. SARANA Standar Kondisi
1. Ruang
pelayanan
i. Memenuhi persyaratan
lingkungan sehat
j. Memiliki pencahayaan
yang cukup.
k.Bangunan bersifat
permanen (tidak
berpindah-pindah
tempat) dan tidak
bergabung fisik dengan
tempat tinggal atau unit
kerja lainnya.
l. Pintu ruang pelayanan
tidak terkunci.
m.Bila memiliki lebih dari
satu tempat tidur, harus
ada sekat dengan tinggi
25cmdari lantai dan 50
cm dari plafon.Untuk
ruangan yang
menggunakan matras,
sekat sampai ke lantai
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
2. Ukuran
ruangan
Minimal 2 x 2,5 m
2
............... m
2
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
3. Jumlah dan
jenis ruangan
a.Ruang Pelayanan,
b.Ruang Penunjang
c.Ruang Administrasi
1.ada/tidak
2.ada/tidak
3.ada/tidak
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA (tulis
salahsatu)
4. Tata Ruang a.Rancangan tata MEMENUHI/
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-53-Bangunan ruang/bangunan
memperhatikan fungsi
sebagaipanti sehat;
b.Tata letak ruang
pelayanan pada
bangunanpanti sehat
harus diatursesuai
dengan kebutuhan
pelayanan;
c. Tata letak ruangan
diatur dan
dikelompokkan dengan
memperhatikanjenis
perawatan dan jenis
kelamin klien.
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
5. Persyaratan komponen bangunan dan material
a. Atap 1) tidak bocor, tahan lama
dan tidak menjadi
tempat perindukan
vektor.
2) Material atap tidak
korosif, tidak mudah
terbakar
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
b. Langit-langit 1) kuat, berwarna terang,
dan mudah
dibersihkan,dantidak
bocor,
2) Ketinggian dari lantai
minimal 2,8 m.
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
c. Dinding 1) Material keras, rata,
tidak berpori, tidak
menyebabkan silau,
kedap air, mudah
dibersihkan, dan tidak
ada sambungan agar
mudah dibersihkan.
Material dapat
disesuaikan dengan
kondisi di daerah
setempat.
2) Dinding KM/WC harus
kedap air, dilapisi
keramik setinggi 150
cm.
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
d. Lantai Material lantai harus kuat,
kedap air, permukaan rata,
tidak licin, warna terang,
mudah dibersihkan, dan
dengan sambungan
seminimal mungkin
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
e. Pintu dan
Jendela
1) Lebar bukaan pintu
utama minimal minimal
90 cm. Pintu harus
terbuka ke luar.
2) Pintu khusus untuk
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-54-KM/WC harus terbuka
ke luar dan lebar daun
pintu minimal 90 cm.
3) Material pintu untuk
KM/WC harus kedap
air.
satu)
f. Kamar
Mandi/WC
1)Memiliki ruang gerak
yang cukup untuk
masuk dan keluar oleh
pengguna.
2)Lantai terbuat dari
bahan yang tidak licin
dan air buangan tidak
boleh tergenang.
3)Pintu harus mudah
dibuka dan ditutup.
4)Kunci-kunci dipilih
sedemikian sehingga
bisa dibuka dari luar jika
terjadi kondisi darurat.
5)Pemilihan tipe kloset
disesuaikan dengan
kebutuhan dan
kebiasaan pengguna
pada daerah setempat.
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
B. PRASARANA
1. Sistim
penghawaan/
ventilasi
Jumlah bukaan ventilasi
alami tidak kurang dari
15% terhadap luas lantai
ruangan yang
membutuhkan ventilasi
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
2. Sistim
pencahayaan
Mempunyai pencahayaan
alami dan/atau
pencahayaan buatanyang
cukup.
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
3. Sistim
kelistrikan
Minimal 900 VA
Mudah dioperasikan,
diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak
mengganggu
lingkungan/bagian
bangunan dan instalasi
lain.
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
4. Sistim sanitasi a.Sumber air bersih dapat
diperoleh langsung dari
sumber air
berlangganan dan/atau
sumber air lainnya
dengan baku mutu yang
memenuhi dan sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-55-b.Tersedia sistem
pengolahan air limbah
yang memenuhi
persyaratan kesehatan.
c. Saluran air limbah
harus kedap air, bersih
dari sampah dan
dilengkapi penutup
5. Sistim proteksi
kebakaran
(APAR)
Tersedia Alat pemadam
kebakaran kapasitas
minimal 2 kg, dan
dipasang 1 buah untuk
setiap 15 m
2
.
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
C. ALAT & TEKNOLOGI YANG DIGUNAKAN
1. Bentuk alat Kriteria (Keamanan)
a. Instrumen 1) Tidak invasif,
2) Resiko rendah,
3) Tidak menggunakan
bahan berbahaya,
4) Ada bukti keamanan
hasil uji,
5) Ada sertifikat produksi,
6) Ada izin edar
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
b. Mesin 1) Tidak invasif,
2) Resiko rendah,
3) Tidak menggunakan
bahan berbahaya,
4) Ada bukti keamanan
hasil uji,
5) Ada sertifikat produksi,
6) Ada izin edar
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
c. Piranti Lunak 1) Tidak invasif,
2) Resiko rendah,
3) Tidak menggunakan
bahan berbahaya,
4) Ada bukti keamanan
hasil uji,
5) Ada sertifikat produksi,
6) Ada izin edar
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
d. Bahan lain 1) Tidak invasif,
2) Resiko rendah,
3) tidak menggunakan
bahan berbahaya,
4) ada bukti keamanan
hasil uji,
5) ada sertifikat produksi,
6) ada izin edar
Catatan : untuk no 5 dan 6
dapat dilihat di website
tradkom (JID)
MEMENUHI/
TIDAK
MEMENUHI
KRITERIA
(tulis salah
satu)
D. PENYEHAT
TRADISIONAL
Jumlah
Hattra
Memiliki STPT Penilaian
1. Turun Temurun Ada Tidak
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-56-b.Keterampilan
1)Manual
2)Energi
3)Olah pikir
c.Ramuan
... orang
... orang
... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
..... orang
2. Pendidikan Non
formal
.... orang ......... orang ..... orang
3. Sehat Jasmani .... orang
E. CARA PELAYANAN
NAMA HATTRA
YANG
MEMENUHI
SYARAT
METODE &
TEHNIK
PENILAIAN TINDAK
LANJUT
1. .................... 1.Sebutkan
metode-nya
2. Jelaskan
detail
teknik
pelayanan
yang
diberikan
termasuk
resiko
(perlukaan
/invasif.
3.Jelaskan
detail
ramuan
yang
digunakan
 Bila cara perawatan yang
digunakan sesuai dengan
yang tersebut di STPT
maka ditulis SESUAI
 Bila cara perawatan yang
digunakan tidak sesuai
dengan yangtersebut di
STPT maka ditulis TIDAK
SESUAI
 Bila ramuan yang
digunakan sesuai dengan
yang tersebut di STPT
maka ditulis SESUAI
 Bila ramuan yang
digunakan tidak sesuai
dengan yang tersebut di
STPT maka ditulis TIDAK
SESUAI
Bila cara
perawatan dan
ramuan yang
digunakan
tidak sesuai
dengan STPT
maka perlu
dilakukan
kajian,
pembinaan
dan
pengawasan
Kesimpulan Hasil Penilaian Teknis :
Berdasarkan hasil penilaian teknis terhadap:
No. Rincian Penilaian Hasil Penilaian
a. Sarana Memenuhi /Tidak Memenuhi
Kriteria(pilih salah satu)
b. Prasarana Memenuhi /Tidak Memenuhi
Kriteria(pilih salah satu
c. Alat dan teknologi Memenuhi /Tidak Memenuhi
Kriteria(pilih salah satu
d. Penyehat Tradisional Sesuai STPT/Tidak Sesuai STPT
(pilih salah satu)
e. Cara Pelayanan
Maka Panti Sehat ........................(sebutkan namapanti) LAYAK/TIDAK
LAYAK (pilih salah satu) untuk mendapatkan rekomendasi Izin Sarana.
Pemilik Panti Sehat Petugas Penilai,
TTD TTD
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-57-Nama Lengkap Nama Lengkap
(...........................) (...........................)
Formulir XI
ContohFormat Pencatatan dan Pelaporan
CATATAN KLIEN
Nama :
Tempat/tanggal lahir : (Umur : ........)
Jenis Kelamin :
Alamat tempat tinggal :
TGL KUNJUNGAN
BARU/LAMA
KELUHAN TINDAKAN KETERANGAN
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-58-Formulir XII
ContohFormat Pelaporan Kunjungan Klien Harian
LAPORAN
KUNJUNGAN KLIEN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS
Penyehat Tradisional/Panti Sehat :
..............................................................
Alamat : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................
Bulan : ..............................................................
Tahun : ..............................................................
NO TGL
UMUR
KUNJUNG
AN KELUH
AN
TINDAKAN
KETERA
NGAN
L P
Bar
u
Lam
a
RAM
UAN
KETERAMP
ILAN
KOMBIN
ASI
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-59-Penyehat Tradisional/Pimpinan Panti
Sehat
(...........................................)
Formulir XIII
ContohFormat Pencatatan/Register Bulanan
REKAPITULASI DATA BULAN .........TAHUN……………..
DATA KUNJUNGAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL EMPIRIS
Penyehat Tradisional/Panti Sehat : ……………..................................................
Kecamatan : ……………..................................................
Kabupaten/Kota : ……………...................................................
Tahun : ……………..................................................
Bulan : ……………..................................................
N
O
TG
L
NAMA
KLIEN
ALAM
AT
UMUR
KUNJUN
GAN KELUH
AN
TINDAKAN
KE
T
L P
Bar
u
La
ma
RAMU
AN
KETERAM
PILAN
KOMBI
NASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-60-JUMLAH
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-61-Formulir XIV
ContohFormat Instrumen Pengawasan
FORM INSTRUMEN PENGAWASAN
Nama Penyehat Tradisional : ...................................................................
Nomor STPT : …………………………….................................
Nama Panti Sehat : ...................................................................
AlamatPraktik : ...................................................................
Kelurahan/Desa : ……………....................................................
Kecamatan : ...................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................
Provinsi : ………….......................................................
Waktu PelaksanaanPengawasan : ....................................................................
No. Komponen Penilaian
Kesesuaiandengan:
1.Dokumen Hasil
Penilaian
Administrasi
2.Dokumen Hasil
Penilaian Teknis
Keterangan
Sesuai Tidak
1. Dokumen STPT (keabsahan dan
masa berlaku)
2. Papan nama dan kodefikasi
penomoran
3. Jenis Pelayanan Kesehatan
Tradisional
a. Keterampilan
1)Teknik Manual
2)Energi
3)Olahpikir
b.Ramuan
1)Asal ramuan:
(a) Tanaman
(b) Hewan, mineral
(c) Sediaan sarian
(galenik) atau
campuran dari bahan-bahan
2) Bentuk ramuan:
(a) Racikan sendiri
(b) Produksi pabrikan
c.Kombinasi
4. SARANA
a.Ukuran ruangan minimal 2 x
2,5 m
b.Jumlah ruangan sesuai
kebutuhan
c.Tata Ruang Bangunan
d.Persyaratan komponen
www.peraturan.go.id
2016, No.1994
-62-bangunan dan material
1)Atap
2)Langit-langit
3)Dinding
4)Lantai
5)Pintu dan Jendela
6)Kamar mandi/wc
5. PRASARANA
a.Sistim penghawaan/ventilasi
b.Sistim pencahayaan
c.Sistim kelistrikan
d.Sistim sanitasi
e.Sistim proteksi kebakaran
6. Alat & Teknologi Kesehatan
Tradisional
a.Bentuk alat
1)Instrumen
2)Mesin
3)Bahan lain
Berdasarkan :
1. Ketentuan Peraturan Perundangan-undangan
2. Dokumen hasilpenilaianadministrasi
3. Dokumen hasil pengawasan teknis
Kesimpulan Hasil Pengawasan: SESUAI/TIDAK SESUAI (coret salah satu)
dengan Ketentuan Peraturan Perundangan-undangan, Dokumen hasil
pengawasan administrasi dan Dokumen hasil pengawasan teknis
Tindaklanjut hasil pengawasan yang perlu dilakukan .......................................
Penyehat Tradisional/ Petugas Pengawas
Penanggung Jawab Panti Sehat 1. ...............................
2. ...............................
(...............................)
Atasan Langsung Petugas Pengawas
(...............................)
www.peraturan.go.id

Tidak ada komentar:

Posting Komentar